Категория риска пациентов с ЛАГ определяет выбор дальнейшей тактики специфической терапии. Разбираем таблицу ESC/ERS с порогами для ФК, дистанции шестиминутной ходьбы, BNP/NT-proBNP, эхокардиографии и гемодинамики, чем отличается четырёхстратная модель и какие цели терапии предлагают современные рекомендации.
Зачем нужна стратификация
Цель ЛАГ-специфической терапии — достижение пациентом статуса низкого риска. Поэтому всем пациентам с ЛАГ показана стратификация риска при постановке диагноза и повторно на регулярной основе (3, 6 или 12 месяцев в зависимости от статуса пациента). Наличие критериев промежуточного и высокого риска требует коррекции терапии [1, 2].
Трёхстратная модель ESC/ERS [1, 3]
| Параметр | Низкий риск (< 5%) | Промежуточный (5–20%) | Высокий (> 20%) |
|---|---|---|---|
| Признаки правожелудочковой СН | нет | нет | есть |
| Прогрессирование симптомов | нет | медленное | быстрое |
| Синкопе | нет | редкие | повторные |
| ФК по ВОЗ | I–II | III | IV |
| Дистанция 6-минутной ходьбы | > 440 м | 165–440 м | < 165 м |
| BNP | < 50 нг/л | 50–300 нг/л | > 300 нг/л |
| NT-proBNP | < 300 нг/л | 300–1400 нг/л | > 1400 нг/л |
| Площадь правого предсердия | < 18 см² | 18–26 см² | > 26 см² |
| Перикардиальный выпот | нет | небольшой | есть |
| TAPSE/СДЛА | > 0,32 | 0,19–0,32 | < 0,19 |
| Давление в правом предсердии | < 8 мм рт. ст. | 8–14 | > 14 |
| Сердечный индекс | ≥ 2,5 л/мин/м² | 2,0–2,4 | < 2,0 |
| SvO₂ | > 65% | 60–65% | < 60% |
В российских рекомендациях при кардиопульмональном нагрузочном тесте также используют пиковое VO₂ (> 15, 11–15 и < 11 мл/мин/кг) и наклон VE/VCO₂ (< 36, 36–44,9 и ≥ 45).
Четырёхстратная модель
Экспертный консенсус 2024 года (Manzi и соавт.) считает, что модель с четырьмя категориями (низкий, промежуточно-низкий, промежуточно-высокий, высокий риск) точнее оценивает риск, чем модель с тремя. Такие модели (например, COMPERA 2.0, валидированная по данным французского регистра) строятся на ФК по ВОЗ, дистанции шестиминутной ходьбы и уровне BNP/NT-proBNP: каждый параметр даёт баллы, а сумма определяет категорию [6]. К оценке риска рекомендуют добавлять параметры ЭхоКГ, которые дают информацию о структуре и функции правых отделов сердца: перикардиальный выпот, трикуспидальная регургитация, диаметр НПВ, TAPSE, площадь правого предсердия. Если данные расходятся с клинической картиной, пациентов с исходным промежуточно-низким риском следует отнести к промежуточно-высокому [4].
Для оценки можно использовать и шкалы REVEAL 2.0 и REVEAL 2.0 Lite, в которых баллы начисляются за подгруппу ЛАГ, возраст и пол, функциональный класс, дистанцию ходьбы, BNP/NT-proBNP, показатели функции почек, АД, ЧСС, DLCO и др. [5].
Цели терапии
Согласно материалам 7-го Всемирного симпозиума, ориентиры для терапии таковы: ФК I–II и дистанция > 440 м, BNP < 50 нг/л (NT-proBNP < 300 нг/л), площадь правого предсердия < 18 см², минимальная или отсутствующая трикуспидальная регургитация, TAPSE/СДЛА > 0,32, давление в правом предсердии < 8 мм рт. ст., сердечный индекс ≥ 2,5 л/мин/м², SvO₂ > 65%, ЛСС < 5 ед. Вуда. Для срДЛА (< 30–35 мм рт. ст.) и комплаенса лёгочной артерии (≥ 2,5 мл/мм рт. ст.) пороговые значения требуют дальнейшей валидации [5].
Важные оговорки: ФК, дистанция и натрийуретические пептиды неспецифичны для ЛГ и зависят от сопутствующих заболеваний, а достижение низкого риска не защищает от клинического ухудшения в средне- и долгосрочной перспективе [5].
Ссылки
- Чазова И.Е. и соавт. Евразийские рекомендации по диагностике и лечению лёгочной гипертензии (2023). Евразийский кардиологический журнал. 2024;(1):6-85.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия» (2024)
- Humbert M. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
- Manzi G. et al. Gaps in evidence in the treatment of prevalent patients with pulmonary arterial hypertension at intermediate risk: An expert consensus. Vascul Pharmacol. 2024;157:107432.
- Dardi F. et al. Risk stratification and treatment goals in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2024; 2401323.
- Boucly A. et al. External validation of a refined four-stratum risk assessment score from the French pulmonary hypertension registry. Eur Respir J. 2022;59(6):2102419.
Автор поста: Елизарова Марина Геннадьевна
ссылка на пост Лёгочная гипертензия: определение и калассификация