По характеру отслеживаемого показателя конечные точки делятся на «жёсткие» (hard clinical endpoints) и «мягкие», или суррогатные. Само деление довольно условно и нигде жёстко не прописано в регуляторных документах, но начнём с более понятной части — с «жёстких» точек.
Что относят к «жёстким» конечным точкам
К «жёстким» КТ относят показатели, которые напрямую отражают прогноз пациента и исходы заболевания: общую смерть, смерть, ассоциированную с определённым исходом (например, с сердечно-сосудистым заболеванием), острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, и другие клинически однозначные события. Их особенность в том, что при наступлении такого события почти не остаётся пространства для интерпретации — оно либо произошло, либо нет.
**Ограничения «жёстких» точек **
Казалось бы, смерть от сердечно-сосудистого заболевания — самый «жёсткий» из возможных показателей в кардиологии. Но на практике установить точную причину смерти удаётся далеко не всегда, поэтому её нередко заменяют на смерть от всех причин (общую смертность).
При этом у смерти от всех причин, при всей её значимости, тоже есть свои ограничения.
Во-первых, это довольно редкое событие, поэтому для получения статистически значимых различий между группами нужны крупные исследования с большим числом участников.
Во-вторых, на общую смертность влияет огромное количество факторов, напрямую не связанных ни с изучаемым заболеванием, ни с препаратом. Поэтому её чаще используют не как первичную, а как вторичную конечную точку.
Отсюда практический вывод: при критической оценке результатов исследования важно смотреть не только на первичную конечную точку в целом, но и на отдельные показатели, из которых она может состоять — особенно если речь идёт о комбинированной КТ. Подробнее об этом расскажем в постах о комбинированных конечных точках.
Пример: исследование DAPT
Хорошей иллюстрацией того, почему важно оценивать сразу оба вида смертности, служит исследование DAPT (Dual Antiplatelet Therapy). В нём сравнивали эффект двойной антитромбоцитарной терапии в течение 12–30 месяцев после реваскуляризации с группой, принимавшей аспирин и плацебо.
Первичная комбинированная конечная точка — тромбоз стента и основные неблагоприятные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события (инфаркт миокарда, инсульт и смерть) — оказалась ниже в группе двойной антитромбоцитарной терапии. Однако смертность от всех причин в этой же группе оказалась выше — за счёт некардиоваскулярных причин: кровотечений, травм и злокачественных новообразований. Наибольший вклад в структуру смертности внесла именно онкологическая причина, и разница по общей смертности между группами, возможно, объясняется именно дисбалансом злокачественных новообразований.
Пример DAPT наглядно показывает: снижение риска по «узкой», клинически специфичной конечной точке ещё не гарантирует такого же эффекта в отношении более широкого и «грубого» показателя — общей смертности. Именно поэтому оба показателя стоит анализировать вместе, а не по отдельности.
Ссылки
- Mauri L., Kereiakes D.J., Yeh R.W. et al. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents. N Engl J Med. 2014;371(23):2155-2166. doi:10.1056/NEJMoa1409312
- Навасардян А.Р., Марцевич С.Ю. Конечные точки: виды, особенности выбора, интерпретация полученных результатов на примере кардиологических исследований. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(5):3243. doi:10.15829/1728-8800-2022-3243
- Сводный пост по вопросам конечных точек в исследованиях на нашем ТГ-канале
Автор поста: Навасардян Артур Рубенович, к.м.н, директор АНО Независимой Национальной Академии Доказательной медицины, старший преподаватель кафедры «Клинической эпидемиологии и доказательной медицины» ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России