Стадирующая лапароскопия при лечении рака поджелудочной железы

Short description

Цель исследования - улучшение клинического стадирования рака поджелудочной железы путем разработки протокола стадирующей лапароскопии на основе изучения последовательного мультизонального забора перитонеальных смывов из трёх зон (малый таз, левое поддиафрагмальное пространство, сальниковая сумка) с двухэтапным цитологическим протоколом (традиционная цитология + иммуноцитохимия) в определении чувствительности определения перитонеальной диссеминации.

Detailed description

Стадирующая лапароскопия выполняется всем включённым пациентам непосредственно перед планируемой операцией или как отдельная процедура. Используется стандартная трёхтроакарная техника. Процедура начинается с визуального осмотра всей брюшной полости с биопсией подозрительных очагов. Все этапы фиксируются на видео. Мультизональный перитонеальный лаважвыполняется в строго определённой последовательности – от зон, наиболее удалённых от опухоли, к ближайшим: - Зона 1 – малый таз: инстилляция 200 мл физиологического раствора с экспозицией 2 минуты и аспирацией минимум 50 мл. - Зона 1 – левое поддиафрагмальное пространство (забор вторым): инстилляция 200 мл тёплого (37°C) стерильного физиологического раствора с экспозицией 2 минуты и аспирацией минимум 50 мл. - Зона 3 – cальниковая сумка (забор третьим): после рассечения гастроколической связки, но строго до любых манипуляций на поджелудочной железе – инстилляция 200 мл физиологического раствора непосредственно на переднюю поверхность поджелудочной железы с экспозицией 2 минуты и аспирацией минимум 50 мл. Все образцы маркируются (зона, время забора, объём аспирата) и транспортируются в лабораторию в течение 30 минут. Двухэтапный цитологический протокол: Уровень 1 (традиционная цитология): центрифугирование образца, изготовление цитологических препаратов методом жидкостной цитологии (ThinPrep или CytoSpin), окраска по Папаниколау. Интраоперационная оценка одним опытным цитологом (результат в течение 20-30 минут). Классификация: положительная (CY+), подозрительная (CY-susp), отрицательная (CY−). Уровень 2 (иммуноцитохимия): при отрицательном или подозрительном результате уровня 1 – изготовление клеточного блока из остаточного материала и иммуноцитохимическое окрашивание с антителами MOC-31 (клон MOC-31, разведение 1:100) и BerEP4 (клон BerEP4, разведение 1:100). Оценка вторым независимым цитологом, ослеплённым относительно результатов уровня 1. Результат в течение 24-48 часов. Критерий позитивности: положительное окрашивание MOC-31 и/или BerEP4 в кластерах ≥5 клеток с атипичными морфологическими признаками. Пациенты наблюдаются в соответствии со стандартным протоколом: КТ с контрастированием грудной клетки/брюшной полости/таза и определение CA 19-9 каждые 3 месяца в течение первых 12 месяцев. Перитонеальный рецидив определяется как радиологически подтверждённые узелки брюшины, асцит с положительной цитологией, сальниковый торт или гистологически верифицированные перитонеальные имплантаты.

Population

Пациенты с верифицированным протоковым раком поджелудочной железы

Intervention

Стадирующая лапароскопия с мультизональным перитонеальным смывом

Comparison

Каждый пациент является собственным контролем: перитонеальный лаваж выполняется из трёх зон, и каждый образец (при отрицательном результате цитологического исследования) анализируется двухэтапно. Это позволяет сравнить диагностическую точность различных зон и методов с устранением вариабельности между пациентами.

Outcomes

Ожидается, что мультизональный двухэтапный протокол продемонстрирует статистически значимое повышение чувствительности по сравнению с однозональной традиционной цитологией (p<0,01, тест McNemar). Иммуноцитохимия реклассифицирует ~2,5–4% пациентов с ложноотрицательной традиционной цитологией [6]. Ожидается формирование трёх прогностических групп: - CY+ (цитология или ИЦХ положительны): частота перитонеального рецидива 50–70%, медиана ОВ 6-12 месяцев - CY−/ИЦХ+ (цитология отрицательна, ИЦХ положительна): частота перитонеального рецидива 35–50%, медиана ОВ 6–12 месяцев - CY−/ИЦХ− (оба метода отрицательны): частота перитонеального рецидива 5–15%, медиана ОВ >35 месяцев

Primary endpoints

Inclusion criteria

• Морфологически верифицированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы
• Резектабельное или погранично-резектабельное формы опухоли по критериям NCCN (версия актуальная на момент включения) [5]
• Планируемая радикальная операция (панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы, панкреатэктомия (с или без предшествующей неоадъювантной терапии)
• Возраст ≥18 лет
• Статус ECOG 0-2
• Подписанное информированное согласие

Exclusion criteria

• Отдалённые метастазы, выявленные при предоперационном обследовании (КТ с контрастированием, МРТ, ПЭТ/КТ по показаниям)
• Ранее выполненные обширные операции на верхнем этаже брюшной полости, исключающие безопасный лапароскопический доступ или доступ к сальниковой сумке
• Другие гистологические варианты опухоли
• Невозможность выполнения лапароскопии по медицинским показаниям (например, тяжёлые сердечно-лёгочные заболевания)

Группа 1